Vertebral Body Tethering (VBT)

Το Vertebral Body Tethering (VBT) με μια ματιά

Το Vertebral Body Tethering (VBT) αποτελεί μια σύγχρονη χειρουργική τεχνική για την αντιμετώπιση επιλεγμένων περιπτώσεων εφηβικής ιδιοπαθούς σκολίωσης. Πρόκειται για τεχνική διατήρησης της κίνησης, η οποία χρησιμοποιεί ένα εύκαμπτο κορδόνι καθήλωσης για τη διόρθωση της παραμόρφωσης  σε έφηβους ασθενείς για την προοδευτική καθοδήγηση της περαιτέρω φυσικής ανάπτυξης της σπονδυλικής στήλης.

Σε αντίθεση με την κλασική οπίσθια σπονδυλοδεσία, το VBT δεν στοχεύει στη μόνιμη σύντηξη των σπονδύλων. Με αυτόν τον τρόπο επιτυγχάνουμε τη διατήρηση μεγαλύτερου βαθμού κινητικότητας και ευελιξίας της σπονδυλικής στήλης.

Η τεχνική αυτή δεν αποτελεί, ωστόσο, κατάλληλη επιλογή για κάθε ασθενή με σκολίωση. Η ηλικία, η σκελετική ωριμότητα, ο βαθμός της σκολίωσης και  ο τύπος της σκολίωσης αποτελούν ορισμένους μόνο από τους παράγοντες που πρέπει να αξιολογούνται από εξειδικευμένο Χειρουργό Σπονδυλικής Στήλης.

Τι είναι η δυναμική σπονδυλοανάταξη σκολίωσης;

Η δυναμική σπoνδυλοανάταξη σκολίωσης ή, όπως αναφέρεται στην αγγλοσαξωνική βιβλιογραφία, Vertebral Body Tethering (VBT) αποτελεί μια νεότερη προσέγγιση στη χειρουργική αντιμετώπιση της εφηβικής ιδιοπαθούς σκολίωσης. Εφαρμόζεται σε περίπτωση που η σκολίωση συνεχίζει να εξελίσσεται παρά την χρήση κηδεμόνα. 

Χρησιμοποιείται αντί της κλασικής επέμβασης οπίσθιας σπονδυλοδεσίας σε επιλεγμένες περιπτώσεις σκολίωσης.

Το βασικό χαρακτηριστικό του VBT είναι ότι δεν πραγματοποιείται Σπονδυλοδεσία.

Το πλεονέκτημα αυτής της χειρουργικής επέμβασης είναι ότι διατηρεί την κινητικότητα και την ευελιξία της σπονδυλικής στήλης και μπορεί να οδηγήσει σε προοδευτική διόρθωση αυτής με την πάροδο του χρόνου, ενώ δεν την καθηλώνει, σε αντίθεση με την κλασσική οπίσθια σπονδυλοδεσία. 

Η τεχνική αυτή έλαβε έγκριση από τον FDA (αμερικάνικο οργανισμό τροφίμων και φαρμάκων) τον Αύγουστο του 2019.

Πώς λειτουργεί το Vertebral Body Tethering;

Η τεχνική βασίζεται στην αρχή της καθοδηγούμενης ανάπτυξης.

Στη σκολίωση, η σπονδυλική στήλη αναπτύσσεται ασύμμετρα. Με την εφαρμογή του tether, δηλαδή ενός ανθεκτικού αλλά εύκαμπτου σχοινιού, στην κυρτή πλευρά της καμπύλης ασκείται ελεγχόμενη τάση, η οποία περιορίζει την ανάπτυξη αυτής της πλευράς, ενώ επιτρέπει στην κοίλη πλευρά να συνεχίσει να αναπτύσσεται. 

Με την πάροδο του χρόνου, μέσω της συγκεκριμένης χειρουργικής τεχνικής εκμεταλλευόμαστε τη μελλοντική ανάπτυξη της σπονδυλικής στήλης, η οποία δεν διαταράσσεται με την επέμβαση, για να οδηγήσει σε περαιτέρω διόρθωση της θωρακικής και θωρακοοσφυϊκής σκολίωσης.

Έτσι, ένα μέρος της διόρθωσης πραγματοποιείται κατά τη διάρκεια της επέμβασης και, στους κατάλληλα επιλεγμένους εφήβους ασθενείς με σοβαρού βαθμού σκολίωση, η ανάπτυξη της σπονδυλικής στήλης θα επιφέρει περαιτέρω διόρθωση.

Εικόνα 1

Εικόνα 2

Πώς πραγματοποιείται το Vertebral Body Tethering (VBT);

Κατά τη διάρκεια της επέμβασης, πραγματοποιούνται όσο το δυνατόν μικρότερες τομές στην πλευρά του ασθενούς με θωρακοσκοπική ή άλλη ελάχιστα επεμβατική πρόσθια προσπέλαση, ανάλογα με την περιοχή και τα χαρακτηριστικά της καμπύλης.

Μέσω αυτών των μικρών τομών τοποθετούνται μεταλλικές βίδες τιτανίου κατά μήκος των σπονδύλων στο πρόσθιο τμήμα της σπονδυλικής στήλης που παρουσιάζει κύρτωση προς τα έξω (σε απόσταση ασφαλείας από τον νωτιαίο μυελό και τα νεύρα).

Αφού τοποθετηθούν οι βίδες και επιβεβαιωθούν τόσο με άμεση οπτικοποίηση όσο και με εξειδικευμένη ακτινογραφία ένα ισχυρό εύκαμπτο κορδόνι προσαρμόζεται στις βίδες (εικόνα 3). Έπειτα, καθηλώνεται σε κάθε μια βίδα (σε κάθε επίπεδο) αφού πρώτα τεντωθεί,  ώστε να διορθώσει την κύρτωση (εικόνα 4).

Όταν ολοκληρωθεί η εφαρμογή γίνεται τελική ακτινογραφία, τοποθετείται σωλήνας παροχέτευσης στο θώρακα για την αποστράγγιση υγρού και αέρα και συρράφεται η τομή. 

Με την πάροδο του χρόνου, καθώς το παιδί συνεχίζει να μεγαλώνει και η σπονδυλική του στήλη επιμηκύνεται, επιβραδύνει την ανάπτυξη στην κυρτή πλευρά της σπονδυλικής στήλης, διευκολύνοντας την ανάπτυξη της άλλης κοίλης πλευράς εξισορροπώντας τη διαφορά.

Έτσι, πραγματοποιείται διόρθωση της σκολίωσης κατά ένα βαθμό μέσω της επέμβασης, ενώ η επίτευξη της υπόλοιπης διόρθωσης είναι εφικτή με την πάροδο του χρόνου καθώς το παιδί αναπτύσσεται.

Εικόνα 3

Εικόνα 4

VBT και εφηβική ιδιοπαθής σκολίωση

Η εφηβική ιδιοπαθής σκολίωση είναι ο συχνότερος τύπος σκολίωσης κατά την εφηβεία. Χαρακτηρίζεται από τρισδιάστατη παραμόρφωση της σπονδυλικής στήλης χωρίς συγκεκριμένη υποκείμενη αιτία.

Σε αρκετά παιδιά η παραμόρφωση παραμένει ήπια και χρειάζεται μόνο παρακολούθηση. Σε κάποια μπορεί να χρειαστεί κηδεμόνας, ενώ οι σοβαρότερες (άνω των 40 μοιρών) ή προοδευτικές καμπύλες ενδέχεται να χρειαστεί χειρουργική αντιμετώπιση.

Η οπίσθια σπονδυλοδεσία εξακολουθεί να αποτελεί καθιερωμένη χειρουργική μέθοδο με πολυάριθμα μακροχρόνια δεδομένα. Το VBT αποτελεί μια διαφορετική επιλογή για συγκεκριμένους και προσεκτικά επιλεγμένους μικρούς ασθενείς, με βασικό πλεονέκτημα ότι δεν απαιτεί σύντηξη των σπονδύλων.

Ποιοι ασθενείς είναι κατάλληλοι για VBT;

Η επιλογή του κατάλληλου ασθενούς αποτελεί ένα από τα σημαντικότερα στοιχεία για την επιτυχία της δυναμικής σπονδυλοανάταξης.

Η συγκεκριμένη χειρουργική τεχνική διορθώνει τη σκολίωση καθοδηγώντας την ανάπτυξη της σπονδυλικής στήλης με την πάροδο του χρόνου. Κατά συνέπεια, έχει ένδειξη σε παιδιά και εφήβους που δεν έχουν φτάσει ακόμη τη μέγιστη ανάπτυξη.

Κατά την αξιολόγηση λαμβάνονται υπόψη, μεταξύ άλλων:

• η ηλικία του παιδιού
• η σκελετική ωριμότητα και το υπολειπόμενο δυναμικό ανάπτυξης
• ο τύπος της σκολίωσης
• η θέση της καμπύλης
• το μέγεθος της καμπύλης σε μοίρες Cobb
• η ευκαμψία της παραμόρφωσης
• η εξέλιξη της σκολίωσης με την πάροδο του χρόνου
• η προηγούμενη χρήση ή η αδυναμία να ανεχτεί το παιδί τον κηδεμόνα

Η ιδανική ηλικία κατά την οποία μπορεί ένα παιδί να υποβληθεί σε VBT είναι συνήθως από 10 έως 16 ετών, αν και κάθε περίπτωση είναι διαφορετική. Οι ενδείξεις, πλέον, έχουν επεκταθεί σε μικρότερα παιδιά καθώς και σε εκείνα που έχουν φτάσει σε σκελετική ωριμότητα και που θα προτιμούσαν να αποφύγουν την παραδοσιακή οπίσθια σπονδυλοδεσία.

Η σκολίωση μεταξύ 40-70 μοιρών και σε ορισμένες περιπτώσεις, ακόμη μεγαλύτερη, μπορεί ενδεχομένως να αντιμετωπιστεί με αυτήν την τεχνική. Παράλληλα, το VBT ενδείκνυται κυρίως για παιδιά με ιδιοπαθή σκολίωση που δεν σχετίζεται με νευρολογικές παθήσεις ή άλλη παραμόρφωση ή τραυματισμό.

Στην κλινική πράξη έχουν μελετηθεί και διαφορετικές ομάδες ασθενών. Αυτό, όμως, δεν σημαίνει ότι κάθε παιδί ή έφηβος με σκολίωση συγκεκριμένων μοιρών αποτελεί αυτομάτως κατάλληλο για VBT. Η τελική απόφαση πρέπει να λαμβάνεται εξατομικευμένα μετά από πλήρη κλινική και ακτινολογική αξιολόγηση.

Πώς αξιολογείται η σκολίωση πριν από την επέμβαση;

Πριν αποφασιστεί εάν ένας ασθενής μπορεί να υποβληθεί σε δυναμική σπονδυλοανάταξη, απαιτείται αναλυτική αξιολόγηση της παραμόρφωσης από έμπειρο χειρουργό σπονδυλικής στήλης.

Ο χειρουργός αξιολογεί τη συνολική ευθυγράμμιση και ισορροπία της σπονδυλικής στήλης και τις ακτινογραφίες για να προσδιορίσει το μέγεθος, τη μορφολογία της σκολίωσης. Μεγάλη σημασία έχει και η εκτίμηση της σκελετικής ωριμότητας, καθώς η εκτίμηση του εύρους ανάπτυξης που απομένει επηρεάζει τη συμπεριφορά της σπονδυλικής στήλης μετά το VBT.

Υπερβολικά μεγάλο αναπτυξιακό δυναμικό μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο υπερδιόρθωσης, ενώ πολύ περιορισμένη υπολειπόμενη ανάπτυξη μπορεί να μειώσει το αποτέλεσμα της καθοδηγούμενης ανάπτυξης.

VBT ή σπονδυλοδεσία: Ποιες είναι οι βασικές διαφορές;

Το VBT και η οπίσθια σπονδυλοδεσία είναι δύο πολύ διαφορετικές χειρουργικές προσεγγίσεις και η μία δεν μπορεί να θεωρηθεί καλύτερη ή χειρότερη από την άλλη.

Η οπίσθια σπονδυλοδεσία διορθώνει την παραμόρφωση και σταθεροποιεί μόνιμα τα επιλεγμένα τμήματα της σπονδυλικής στήλης μέσω της σύντηξης των σπονδύλων. Αποτελεί καθιερωμένη μέθοδο με εκτενή μακροχρόνια δεδομένα αποτελεσματικότητας .

Στο Vertebral Body Tethering (δυναμική σπονδυλοανάταξη) δεν πραγματοποιείται η σύντηξη των σπονδύλων, όπως αναφέραμε και παραπάνω. Το εύκαμπτο κορδόνι διευκολύνει τη διατήρηση της κίνησης σε μεγαλύτερο επίπεδο , ενώ στους ασθενείς , που είναι στην ανάπτυξη, μπορεί αυτή να αξιοποιηθεί για πρόσθετη διόρθωση της καμπύλης.

Επομένως, η επιλογή μεταξύ VBT και σπονδυλοδεσίας εξαρτάται από τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά κάθε ασθενούς και πρέπει να γίνεται μετά από αναλυτική συζήτηση των πλεονεκτημάτων και των περιορισμών κάθε μεθόδου.

Πλεονεκτήματα του Vertebral body tethering (VBT)

Η συγκεκριμένη χειρουργική τεχνική είναι σημαντικό να πραγματοποιείται από εξειδικευμένο Χειρουργό Σπονδυλικής Στήλης, που να διαθέτει σημαντική εμπειρία σε τέτοιου είδους επεμβάσεις και κυρίως σε πρόσθιες προσπελάσεις της σπονδυλικής στήλης. Αν το VBT πραγματοποιηθεί επιτυχώς, προσφέρει σημαντικά πλεονεκτήματα στον ασθενή, καθώς:

• Η σπονδυλική στήλη διατηρεί την κινητικότητά της και δεν καθηλώνεται στη θέση της, όπως στην περίπτωση της κλασικής οπίσθιας σπονδυλοδεσίας.
• Σε παιδιά και εφήβους που εξακολουθούν να αναπτύσσονται, το VBT μπορεί να αξιοποιήσει τη φυσική ανάπτυξη της σπονδυλικής στήλης για προοδευτική διόρθωση της παραμόρφωσης.
• Η διάρκεια της μετεγχειρητικής αποκατάστασης είναι αισθητά μειωμένη καθώς οι τομές δεν τραυματίζουν τους μύες.
• Δε χρειάζεται τοποθέτηση κηδεμόνα μετά την επέμβαση.
• Τα υλικά της επέμβασης παραμένουν μόνιμα τοποθετημένα στη σπονδυλική στήλη του παιδιού, εκτός κι αν προκύψει κάποιο πρόβλημα μετεγχειρητικά.

Μετεγχειρητική πορεία μετά το VBT

Οι τομές πραγματοποιούνται με τεχνική που περιορίζει τον τραυματισμό των μυών, διευκολύνοντας την ανάρρωση.Οι θωρακικοί σωλήνες παροχέτευσης συνήθως αφαιρούνται μέσα στις πρώτες 2-3 ημέρες μετά την επέμβαση. Ο ασθενής σηκώνεται από το κρεβάτι την επομένη της επέμβασης και μπορεί να λάβει εξιτήριο μετά από 3-5 ημέρες. Μετά από 6 εβδομάδες, οι ασθενείς επιτρέπεται να επιστρέψουν στις καθημερινές τους δραστηριότητες. Ακολουθεί ακτινολογική παρακολούθηση ανά διαστήματα μετά την επέμβαση για την αξιολόγηση της διόρθωσης της σκολίωσης καθώς το παιδί αναπτύσσεται.

Είναι το VBT μια πειραματική μέθοδος; Υπάρχει περίπτωση η σκολίωση μου να μην αντιμετωπιστεί σωστά με αυτήν την μέθοδο;

Η μέθοδος αυτή δεν είναι πειραματική. Είναι βεβαίως μια καινούργια μέθοδος και ως εκ τούτου δεν έχουμε τα στοιχεία που διαθέτουμε για τις κλασικές σπονδυλοδεσίες σε βάθος χρόνου (20 ετίας). Είναι όμως μια εγκεκριμένη μέθοδος από τους πλέον αυστηρούς ρυθμιστικούς οργανισμούς παγκοσμίως με πολύ καλά αποτελέσματα σε βάθος 5 ετίας πλέον.

Το πιο συχνό πρόβλημα που αντιμετωπίζουμε με αυτήν την τεχνική είναι η θραύση του κορδονιού. Σε αυτή την περίπτωση μπορεί να είναι αναγκαία η αντικατάσταση του (επέμβαση σαφώς μικρότερης βαρύτητας από την πρώτη). Σε αρκετές από αυτές τις περιπτώσεις η αντικατάσταση του κορδονιού δεν είναι απαραίτητη.

Στο χειρότερο (και σπάνιο) σενάριο, όπου η σκολίωση δεν ελέγχεται σωστά με αυτήν την μέθοδο, διενεργείται η κλασική οπίσθια διόρθωση και σπονδυλοδεσία στην οποία θα υποβάλλονταν οι συγκεκριμένοι ασθενείς έτσι και αλλιώς.

Εξειδίκευση στη δυναμική σπονδυλοανάταξη σκολίωσης (VBT)

Η δυναμική σπονδυλοανάταξη (Vertebral Body Tethering – VBT) είναι μια εξειδικευμένη και τεχνικά απαιτητική επέμβαση, που προϋποθέτει εμπειρία στη χειρουργική των παραμορφώσεων της σπονδυλικής στήλης και πλήρη εξοικείωση με τις πρόσθιες χειρουργικές προσπελάσεις. Βασική προϋπόθεση είναι τόσο η σωστή ένδειξη και ο λεπτομερής προεγχειρητικός σχεδιασμός όσο και η ακριβής εφαρμογή των υλικών.

Ο Δρ. Κωνσταντίνος Σταραντζής, εξειδικευμένος Χειρουργός Σπονδυλικής Στήλης με πολυετή κλινική και χειρουργική εμπειρία στην Ελλάδα και το εξωτερικό, συγκαταλέγεται στους λίγους χειρουργούς στην Ελλάδα που εφαρμόζουν τη δυναμική σπονδυλοανάταξη για την αντιμετώπιση εφηβική ιδιοπαθούς σκολίωσης. Είναι Διευθυντής του τμήματος Σπονδυλικής Στήλης & Σκολίωσης του Ιατρικού Κέντρου Αθηνών, το  οποίο έχει πιστοποιηθεί ως EUROSPINE Surgical Spine Centre of Excellence, αναγνώριση που αφορά την ποιότητα και τις προδιαγραφές της εξειδικευμένης φροντίδας στη χειρουργική της σπονδυλικής στήλης.

Έχοντας εκπαιδευτεί σε εξειδικευμένα κέντρα του εξωτερικού, ο Δρ. Σταραντζής διαθέτει πολυετή εμπειρία στη χειρουργική αντιμετώπιση της σκολίωσης σε παιδιά και εφήβους, καθώς και στις σύγχρονες τεχνικές χειρουργικής της σπονδυλικής στήλης. Κάθε παιδί αξιολογείται πάντα εξατομικευμένα, με βάση τον τύπο και το βαθμό της σκολίωσης, τη σκελετική ωριμότητα και τα χαρακτηριστικά του ασθενούς, ώστε να επιλέγεται η καταλληλότερη θεραπευτική προσέγγιση.

Σχετικά Βίντεο

(VBT – Εκπομπή Υγεία Πάνω απ΄όλα)